Existe un número considerable de portadores asintomáticos, pero sólo el 10 por ciento desarrolla la enfermedad
Estados de la costa del Pacífico tienen las tasas de incidencia más altas de absceso hepático amibiano
Los factores de riesgo son múltiples y uno de ellos, en esas entidades, podría ser el consumo de mariscos bivalvos
México es un país endémico de amibiasis, con un número considerable de portadores asintomáticos que pueden eliminar la infección espontáneamente, reinfectarse posteriormente, y así entrar en un ciclo sin enfermarse; sólo el 10 por ciento desarrolla la amibiasis invasora.
¿Por qué algunos individuos se enferman y otros no? Ésta es una de las interrogantes que sobre la compleja relación huésped-parásito ha estudiado Cecilia Ximénez García, investigadora de la Facultad de Medicina (FM) de la UNAM y su grupo.
En 1979, la universitaria participó en la Reunión de Expertos sobre Amibiasis, auspiciada por la OMS y la UNESCO, en el contexto del Seminario sobre Amibiasis, que realiza de manera periódica en México. Ahí se reconoció por primera vez, y de manera oficial, que la Entamoeba histolytica era en realidad dos especies, una causante de la enfermedad del mismo nombre y otra, considerada como comensal, denominada Entamoeba dispar.
Ambas, explicó, son idénticas en su morfología, pero diferentes genética (según estudios de epidemiología molecular) y fenotípicamente. La infección por E. histolytica es causa de amibiasis intestinal, que puede cursar asintomática y durar semanas o meses mientras el individuo excreta gran cantidad de quistes en las heces.
El portador puede eliminar espontáneamente la infección, permanecer sin ella algunos meses, y si está nuevamente expuesto, reinfectarse por la misma especie, por E. dispar o por ambas.
En otras circunstancias, dijo la científica, el huésped adquiere E. histolytica y desarrolla colitis amibiana, cuyo indicio principal es la diarrea con moco. En algunas ocasiones las lesiones de la mucosa intestinal permiten que se presente la disentería amibiana que se manifiesta principalmente por diarrea con sangre. “Por razones que desconocemos, estos pacientes pueden autolimitar la infección y sanar sin tratamiento”.
La forma de amibiasis extraintestinal más frecuente y agresiva es el absceso hepático amibiano, el cual se establece cuando las lesiones ulcerativas del intestino grueso (colon) permiten a los trofozoitos amibianos llegar hasta los pequeños vasos capilares intestinales y acceder a la circulación Portal, que siembra las amibas en el parénquima hepático.
El trabajo en comunidades de Sonora y Morelos, realizado por Ximénez García, demostró por primera vez en México que había variantes genéticas de E. histolytica y E. dispar que no producen enfermedad en algunos individuos, y en otros, esos mismos genotipos se encuentran en casos de absceso hepático amibiano. Otro hallazgo es que ambas especies son genéticamente muy diversas, en mayor grado E. dispar.
Algunos genotipos tienen una gran movilidad geográfica y están distribuidos a nivel mundial, otros se restringen a áreas geográficas continentales y unos más son exclusivos de comunidades o grupos poblacionales específicos.
En comunidades de Sonora, Morelos y Distrito Federal, existen genotipos que no se han descrito hasta ahora
En el país, la distribución de genotipos diferentes es heterogénea. Los trabajos epidemiológicos realizados en Morelos indican que en ciertas comunidades, como el municipio de Amacuzac, la frecuencia de infección más alta es por E. histolytica, y en Tlaltizapán (a 250 kilómetros) la amiba más prevalente (95 por ciento) es la E. dispar.
México conserva las características de ser un país endémico, agregó la investigadora de la FM. Todos los estados de la República “tienen cierto número de casos nuevos por cada 100 mil habitantes al año, tanto de absceso hepático amibiano, como de amibiasis intestinal (incidencia)”.
Hay entidades federativas donde la tasa de incidencia es muy baja, menos que la media nacional. Un mapa del país, resultado de sus estudios de epidemiología molecular de la amibiasis, muestra que son pocos los estados afectados por absceso hepático amibiano. Morelos tiene la tasa de incidencia coincidente con la media nacional: 3.66 por ciento por 100 mil habitantes en el año 2002; en el DF es de 0.69, y las más alta la tiene Sonora, con 13.4; Sinaloa, 11.37; Nayarit, 10.11; Colima, 19.5 y Chiapas, 11.16.
No sabemos si estas diferencias se mantienen igual, ya que a partir del año 2002 no se tienen registros anuales sobre el número de casos de absceso hepático amibiano.
La amibiasis es una enfermedad de las llamadas “asociadas a la pobreza”. Sin embargo, este mapa muestra que hay otros factores de riesgo que pudieran determinar una mayor incidencia en esos estados.
En el estudio de la amibiasis humana hay muchos “agujeros negros”, a pesar de los conocimientos que se tienen en biología celular y molecular. Por ejemplo, no sabemos cuántos trofozoitos se requieren para que se desarrolle un absceso hepático; quizá cuando llegan algunos, los mecanismos inmunológicos logran eliminarlos.
Además, se sabe que parte del daño hepático se debe a la respuesta inmune, tanto innata como adaptativa, pues si los trofozoitos destruyen a los neutrófilos liberan enzimas que digieren y lesionan el tejido hepático. "Trofozoitos y células del sistema inmune producen granulomas enormes".
La amibiasis invasora, en particular el absceso hepático amibiano, es 100 por ciento tratable “si se tiene capacidad y conocimientos para hacer un buen diagnóstico clínico, primero, y si se conocen los criterios que se utilizan para indicar el drenaje.
Hoy la mortalidad debería ser cero. Nadie debería morir por una amibiasis invasora, ya que en el país se tienen todas las estrategias de diagnóstico oportuno y tratamiento. Sin embargo, subrayó, por falta de infraestructura sanitaria en sus lugares de origen, a veces los pacientes llegan muy tarde a los servicios médicos, con múltiples abscesos hepáticos, o con disentería amibiana muy avanzada, en caso de niños; esas complicaciones aumentan la mortalidad.
Otro factor de riesgo puede ser de tipo cultural. Que estados del Pacífico tengan las prevalencias más altas se podría asociar al consumo de mariscos bivalvos vivos (ostiones, almejas). Un estero puede contaminarse con heces y estos mariscos tienen sistemas de filtración primitivos que pudieran llevar quistes de amiba, salmonellas, giardias o virus de la hepatitis, entre otros.
En el centro del país se come poco marisco y pescado.
¿Esto podría ser otra determinante para que la incidencia de absceso hepático amibiano sea menor que en Sonora, Sinaloa, Nayarit y Chiapas? "No sabemos, pero la epidemiología molecular sirve para definir qué tipo de amibas hay en esas entidades, que a algunos enferma y a otros no, y algo muy importante, qué características genéticas tienen ciertos huéspedes para resistir la afección”, abundó.
¿Un factor de riesgo más podría ser el género? Si bien los hombres parecen tener mayor riesgo de infección, la asociación aún no podemos decir que se deba a la respuesta estrogénica.
En general, la “Entamoeba histolytica y la E. dispar no se encuentran como infecciones únicas, siempre van acompañadas de otros patógenos intestinales, como la Gardia lamblia (causa diarrea crónica, distensión abdominal y desnutrición) y Blastocytis hominis (también puede asociarse a cuadros diarreicos). Lo que no se sabe “es si la coinfección con esos microorganismos, o incluso, la interacción con la flora bacteriana normal de los individuos, propicia que se den o no las enfermedades diarreicas”.
Estudiar los padecimientos causados por la amiba y su epidemiología en humanos es "un campo abierto a la investigación, emocionante y retador, ya que la relación entre amibas y huésped es muy compleja”, más de lo que Ximénez García pensó hace más de 25 años, cuando ingresó al Departamento de Medicina Experimental. “Todavía tenemos muchas preguntas que responder”.
UNAM
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