En un entorno globalizado, virus y bacterias
reemergentes o de nueva cepa siguen poniendo en jaque la salud
comunitaria.
reemergentes o de nueva cepa siguen poniendo en jaque la salud
comunitaria.
Por fortuna hoy tenemos mejores armas para vigilarlos y
enfrentarlos.
enfrentarlos.
Von Humboldt a la antigua capital de la Nueva España, para entonces
convertida en centro de la naciente República Federal, tras la caída de
Iturbide— habitaban unas 130 000 personas. Las condiciones de higiene
eran precarias, sobre todo en los barrios de la periferia habitados por
poblaciones pobres mayoritariamente indígenas. No existían vacunas ni
antibióticos y a las secuelas de la guerra —hambre, hacinamiento,
escasez de agua— se añadía una deficiente infraestructura urbana, donde
las atarjeas eran más comunes que los inodoros, el drenaje no tenía
desagüe directo y los pantanos y muladares que rodeaban al centro de la
capital constituían una fuente continua de olores pestilentes. En
semejante escenario no resulta sorprendente que un brote de cólera
morbus registrado ese mismo año haya diezmado aproximadamente al 5% de
la población citadina —más de 6 000 personas—, según el cálculo de la
historiadora María del Pilar Velasco en su libro La epidemia de cólera de 1833 y la mortalidad en la Ciudad de México.
Hoy es relativamente simple diagnosticar el cólera y otras
enfermedades infecciosas. Pero en aquella época, donde no había exámenes
bacterioscópicos (no hay evidencias de su uso antes de 1880), esa y
otras plagas que se atribuían incluso a causas sobrenaturales
atemorizaban a la población. Hoy, además de las inmunizaciones y los
medicamentos, existen herramientas moleculares para caracterizar con
detalle los agentes patógenos infecciosos. Además, el trabajo de una
amplia red de vigilancia epidemiológica permite a las autoridades
alertar de una epidemia y actuar en casos de emergencia.
Vigilancia constante
La aparición de un nuevo virus de influenza en 2009, el A/H1N1, marcóun punto de inflexión en el sistema de salud pública en México; sin
embargo, el inicio de la vigilancia epidemiológica de la influenza se
remonta a 1957, según explica el doctor Cuitláhuac Ruiz Matus, director
general de Epidemiología de la Secretaría de Salud: "Se hacía con una
técnica de vigilancia epidemiológica convencional, pero en el
laboratorio se usaban aislamientos del virus en cultivos celulares con
inmunofluorescencia indirecta, que entonces era un método de
vanguardia". Este método hace posible detectar las proteínas del agente
patógeno con una especie de marcadores biológicos formados de
anticuerpos unidos a una sustancia fluorescente.
Otro hito en el país, según Ruiz, ocurrió en 1974, cuando se
estableció el Laboratorio de Virus Respiratorios en el Instituto de
Salubridad y Enfermedades Tropicales, que existía desde 1939 como
antecesor del actual INDRE (Instituto de Diagnóstico y Referencia
Epidemiológicos, a cargo de coordinar la Red Nacional de Laboratorios de
Salud Pública). Apoyado en una red que hace fluir la información que le
reportan todos los días 20 000 unidades de salud desde los niveles
local y estatal hasta el federal, el INDRE realiza una labor delicada:
caracterizar e investigar los microorganismos patógenos conocidos, así
como detectar males emergentes que puedan significar una amenaza para la
salud pública. ¿Cómo se ejecuta esta labor? Ruiz Matus aclara que no es
un asunto de acción y reacción ante un microbio, sino de supervisión
sistemática guiada por protocolos específicos. Por ejemplo, en los casos
de vigilancia de poliomielitis y sarampión, se busca en primera
instancia saber si hay niños con síntomas externos que pudiesen
corresponder con esas enfermedades. Si la red detecta niños con síntomas
como parálisis flácida (en la polio) o fiebre y erupciones de la piel
(en el caso del sarampión) se activa un protocolo que incluye la
revisión clínica por parte de un equipo de especialistas, así como el
análisis de muestras del enfermo en un laboratorio para descartar o
confirmar la presencia del agente causal. Luego se le da seguimiento a
la enfermedad, que no se detiene aunque ésta no constituya ya una
amenaza comunitaria. Es el caso de la polio, erradicada en México en
1990.
Pandemias históricas
En toda la historia se han registrado infecciones mortíferas; sin
embargo la sobrepoblación en las urbes, las guerras y el desarrollo de
los medios de transporte han facilitado la dispersión de plagas en
proporciones pandémicas. Éstas son algunas de las más devastadoras:
embargo la sobrepoblación en las urbes, las guerras y el desarrollo de
los medios de transporte han facilitado la dispersión de plagas en
proporciones pandémicas. Éstas son algunas de las más devastadoras:
- Peste o muerte negra (1348). Esta epidemia
medieval, considerada la primera de magnitud global, aniquiló a unos 25
millones de personas en Europa y entre 40 y 60 millones en Asia (ver ¿Cómo ves? Núm. 12). Su agente causal fue la bacteria Yersinia pestis - Viruela (1510). A partir del siglo XV se hizo
tristemente célebre como causa de gran mortalidad entre las poblaciones
prehispánicas, que no tenían defensas para esta plaga traída a América
por los europeos. Produjo entre cinco y 10 millones de defunciones entre
los nativos. Gracias a campañas masivas de vacunación se erradicó en
1977 y hoy el virus sólo se conserva en algunos laboratorios (ver ¿Cómo ves? Núm. 45). - Cólera (siglo XIX). Si bien las poblaciones de la
India han vivido con esta infección —provocada por la bacteria Vibrio
cholerae— desde la antigüedad, fue en el siglo antepasado cuando comenzó
a propagarse a otros continentes. Han existido desde entonces seis
brotes pandémicos sucesivos, el más reciente en Haití (ver ¿Cómo ves? Núm. 19). - Gripe española (1918). También conocida como "la
gran influenza", surgió a partir de un rearreglo genético de un virus
A/H1N1, probablemente de origen aviar, para el cual las poblaciones no
tenían defensas. Provocó unas 50 millones de muertes en el mundo (ver ¿Cómo ves? Núm. 51). - VIH-sida (1981). Produce una deficiencia del
sistema inmunitario, que vuelve al organismo vulnerable a infecciones
oportunistas. El investigador francés Luc Montagnier encontró que el
agente causal es el virus de la inmunodeficiencia humana. Desde 1981 ha
matado a unos 25 millones de personas. - Tuberculosis. Las evidencias de esta infección, que
ataca sobre todo los pulmones, se han hallado incluso en momias
egipcias. En 1600 arrasó poblaciones en Europa. El siglo pasado se
desarrollaron antibióticos contra ella, como la estreptomicina, pero ha
resurgido en años recientes por la aparición de bacilos resistentes o
Antes y después del A/H1N1
Quienes vivimos en 2009 la alerta sanitaria por el virus de influenzaA/H1N1 — que es ahora estacional— recordamos las escenas de calles
semivacías en numerosas ciudades, usuarios del transporte público con
cubrebocas y clases supendidas en las escuelas (ver ¿Cómo ves?
Núm. 127). Tuvimos suerte, pues a pesar de ser muy contagioso, el virus
resultó ser de baja patogenicidad; esto es, su capacidad de producir una
enfermedad. Mas no todo es cuestión de suerte: años antes se llevó a
cabo, y se sigue haciendo, la labor de prevención y monitoreo que al
final permitió enfrentar la emergencia, pues no se sabía si el virus
podía ser tan letal como el de la famosa gripe española de 1918 —también
del tipo H1N1— que dejó 50 millones de muertos. Desde 2006, por
ejemplo, las instituciones del sector salud presentaron el Plan Nacional
de Preparación y Respuesta ante una Pandemia de Influenza, el cual se
revisa y actualiza constantemente.
"El sistema (de vigilancia epidemiológica) actualmente funciona bien,
aunque sí hay un antes y después de la epidemia de gripe H1N1", afirma
el doctor Samuel Ponce de León, jefe de la Subdivisión de Investigación
Clínica de la Facultad de Medicina de la UNAM. Una excepción son los
casos de enfermedades de reporte inmediato, donde "el sistema no es muy
eficiente" dice el académico. También señala que la vigilancia de
enfermedades infecciosas y su reporte sigue un curso que puede tomar
demasiado tiempo, a veces con un desfase de hasta dos meses. Por esta
razón —explica Ponce de León— el seguimiento de situaciones especiales
tiene que apoyarse con frecuencia en reportes casi directos de los
servicios de atención clínica.
Ruiz sostiene, por el contrario, que México posee uno de los sistemas
de vigilancia epidemiológica más robustos; desde 2003 comenzó a
aplicarse la Reacción en Cadena de la Polimerasa en tiempo real (RCP)
para el análisis de muestras de microorganismos. Esta técnica permite
obtener en laboratorio múltiples copias de fragmentos de material
genético. Cuando se descubrió el nuevo virus de influenza en 2009
—recuerda el funcionario de la Secretaría de Salud— no se tenía la RCP
en toda la red nacional. Además se tomaban muestras a cualquier persona
que tuviese los síntomas y eso rebasó la capacidad de respuesta. Así que
fue necesario pedir apoyo a los Centros de Prevención y Control de
Enfermedades en Estados Unidos para el análisis molecular. Sin embargo,
asegura Ruiz Matus, esa situación se subsanó, pues desde entonces la RCP
comenzó a aplicarse en los 33 laboratorios de la red de salud pública
en el caso de la influenza. "Resultado de esta historia de evolución
diagnóstica y de vigilancia epidemiológica es que México estuvo en
capacidad en 2009 de detectar un nuevo virus, de dar la alerta al mundo y
de enfrentarlo".
Alcance local y global
Según los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) en
Estados Unidos, los niveles en los que puede ocurrir una enfermedad
ocasionada por agentes infecciosos son:
Endemia. Se refiere a la presencia constante o a la
prevalencia usual de un padecimiento o agente contagioso en una
población de un área geográfica delimitada.
Hiperendemia. En estos casos la infección ocurre en la población de manera persistente a niveles elevados.
Epidemia. Alude al incremento, a menudo repentino,
del número de casos de una enfermedad por encima del nivel esperado en
una población en una zona.
Brote. Tiene esencialmente la misma definición que una epidemia, pero por lo regular se usa para un área geográfica más limitada.
Pandemia. Se llama así a la epidemia que se ha
extendido a través de varios países o continentes, afectando usualmente a
un gran número de personas; por ejemplo, el sida o la influenza H1N1.
Según los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) en
Estados Unidos, los niveles en los que puede ocurrir una enfermedad
ocasionada por agentes infecciosos son:
Endemia. Se refiere a la presencia constante o a la
prevalencia usual de un padecimiento o agente contagioso en una
población de un área geográfica delimitada.
Hiperendemia. En estos casos la infección ocurre en la población de manera persistente a niveles elevados.
Epidemia. Alude al incremento, a menudo repentino,
del número de casos de una enfermedad por encima del nivel esperado en
una población en una zona.
Brote. Tiene esencialmente la misma definición que una epidemia, pero por lo regular se usa para un área geográfica más limitada.
Pandemia. Se llama así a la epidemia que se ha
extendido a través de varios países o continentes, afectando usualmente a
un gran número de personas; por ejemplo, el sida o la influenza H1N1.
Otras amenazas
El Departamento de Enfermedades Pandémicas y Epidémicas de laOrganización Mundial de Salud ha desarrollado diversas iniciativas y
estrategias para atacar las enfermedades emergentes y reemergentes, y
reducir sus costos e impacto; tan sólo las respiratorias agudas causan
unos cuatro millones de muertes al año, según esa institución. Entre
ellas destacan la influenza aviar H9N2 y H5N1, el coronavirus (familia
de virus que pueden causar desde resfriado común hasta el Síndrome
Respiratorio Agudo Severo, SARS), y las fiebres hemorrágicas virales
como el ébola, la hepatitis viral, el dengue y el cólera.
No obstante, mientras el ébola ha podido mantenerse confinado
geográficamente, en África males como el cólera siguen suscitando
preocupación por su capacidad de propagarse sobre todo en países con
pobres condiciones sanitarias. Los autores del estudio Riesgo de epidemia por introducciones de cólera en México, encabezado por Sean M. Moore, de la Universidad Johns Hopkins y publicado este año en la revista PLoS Currents,
plantean que la eficiencia de la bacteria para propagarse podría
incluso poner en jaque otra vez a los sistemas sanitarios en algunas
regiones del país.
En 2013 la Secretaría de Salud confirmó 171 casos de infección con una sola muerte, por el agente vibrio cholerae
en su variante tóxica Ogawa O1. Ésta es casi idéntica a la cepa
detectada en Cuba, República Dominicana y Haití —recordemos que este
país tuvo un gran brote tras el sismo en 2010— pero diferente a la que
circuló durante la epidemia que afectó a México entre 1991 y 2001. Ruiz
no descarta nuevos casos de cólera por el vibrio O1 este año, aunque
insiste en que no se requiere encender los focos de alerta en el sistema
de vigilancia, como tampoco ocurrió con el repunte de la influenza H1N1
este año. Hasta febrero pasado hubo 4 576 casos con 571 defunciones,
mientras que en 2012 y 2013 se reportaron en total 518 muertes.
"Podemos decir en un tiempo récord cuando un paciente tiene una
diarrea similar a la del cólera en cualquier parte del territorio
nacional y de inmediato respondemos", sostiene Ruiz. El pasado abril se
inauguró la nueva sede del INDRE en la Ciudad de México, considerada el
centro especializado en detecciones más grande y moderno de América
Latina. El nuevo complejo alberga 65 laboratorios ubicados en edificios
"inteligentes", con equipos como termocicladores (para hacer RCP) y
sistemas de electroforesis de campos pulsados, con los cuales se separan
moléculas e identifican las cepas de microorganismos, entre otras
tecnologías de punta. De acuerdo con la Presidencia de la República se
destinaron 1 200 000 000 de pesos a la construcción y equipamiento de
esta nueva sede.
Más información
- Plan Nacional de Preparación y Respuesta ante una Pandemia de Influenza: www.salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/PRESPlanPandemiaInfluenza.pdf
- Enfermedades emergentes. Facultad de Medicina, UNAM: www.facmed.unam.mx/sms/ seam2k1/2007/oct_01_ponencia.html
Algoritmos contra virus
Vivir en un mundo mejor conectado conlleva el riesgo de que un
organismo infeccioso se propague, por ejemplo, de China a México en
horas. Pero el internet, las redes sociales y la creciente capacidad de
cómputo abren también novedosas opciones para rastrear y supervisar
epidemias (ver "Inteligencia colectiva" en la página 22 de este mismo
número).
organismo infeccioso se propague, por ejemplo, de China a México en
horas. Pero el internet, las redes sociales y la creciente capacidad de
cómputo abren también novedosas opciones para rastrear y supervisar
epidemias (ver "Inteligencia colectiva" en la página 22 de este mismo
número).
En Estados Unidos, el Instituto Nacional de Ciencias Médicas
Generales estableció en 2004 el proyecto MIDAS (siglas en inglés de
Modelado para el Estudio de Agentes de Enfermedades Infecciosas). Su
meta es desarrollar modelos matemáticos y bioinformáticos computarizados
para analizar y responder a brotes producidos por agentes naturales o
bioterrorismo. MIDAS funciona como un laboratorio virtual con diversos
modelos de visualización, análisis y acceso público a datos de salud
comunitaria.
Generales estableció en 2004 el proyecto MIDAS (siglas en inglés de
Modelado para el Estudio de Agentes de Enfermedades Infecciosas). Su
meta es desarrollar modelos matemáticos y bioinformáticos computarizados
para analizar y responder a brotes producidos por agentes naturales o
bioterrorismo. MIDAS funciona como un laboratorio virtual con diversos
modelos de visualización, análisis y acceso público a datos de salud
comunitaria.
Los científicos buscan que las autoridades decidan con mejores bases
la forma en que podría propagarse una epidemia, y si es necesario
aplicar vacunas o cerrar escuelas.
la forma en que podría propagarse una epidemia, y si es necesario
aplicar vacunas o cerrar escuelas.
Este tipo de estudios —otro ejemplo es el del Laboratorio Nacional
Los Álamos, Estados Unidos, sobre evolución del VIH, virus causante del
sida, dirigido por Thomas Leiter— son particularmente útiles para
predecir la dinámica de los brotes epidémicos o calcular la incidencia
de casos, más allá de los datos consignados a partir de diagnósticos. En
América Latina, la iniciativa "Dengue torpedo" impulsada por la
Universidad de California-Berkeley busca probar la eficacia de una
aplicación de teléfono celular para involucrar a habitantes de Río de
Janeiro, Brasil, en la lucha contra este mal, que afecta a 50 millones
de personas en el globo. Como si se tratara de un juego en línea, los
usuarios podrán interactuar con un teléfono inteligente para identificar
y fotografiar sitios de anidación del mosquito Aedes aegypti —principal
vector del dengue—, hacer el reporte respectivo e incluso ganar tiempo
aire por eliminar esos focos o reclutar nuevos jugadores.
Los Álamos, Estados Unidos, sobre evolución del VIH, virus causante del
sida, dirigido por Thomas Leiter— son particularmente útiles para
predecir la dinámica de los brotes epidémicos o calcular la incidencia
de casos, más allá de los datos consignados a partir de diagnósticos. En
América Latina, la iniciativa "Dengue torpedo" impulsada por la
Universidad de California-Berkeley busca probar la eficacia de una
aplicación de teléfono celular para involucrar a habitantes de Río de
Janeiro, Brasil, en la lucha contra este mal, que afecta a 50 millones
de personas en el globo. Como si se tratara de un juego en línea, los
usuarios podrán interactuar con un teléfono inteligente para identificar
y fotografiar sitios de anidación del mosquito Aedes aegypti —principal
vector del dengue—, hacer el reporte respectivo e incluso ganar tiempo
aire por eliminar esos focos o reclutar nuevos jugadores.
En México, el sector salud también evaluará la posibilidad de
realizar parte de la supervisión epidemiológica con el apoyo de la
población a través de redes sociales digitales como Twitter y Facebook,
según anticipa el doctor Ruiz Matus. Por lo pronto, dice, más de la
mitad de los sistemas de vigilancia especial tiene plataformas en línea y
en tiempo real, y concluye: "El país puede estar tranquilo en términos
de vigilancia y diagnóstico epidemiológico".
realizar parte de la supervisión epidemiológica con el apoyo de la
población a través de redes sociales digitales como Twitter y Facebook,
según anticipa el doctor Ruiz Matus. Por lo pronto, dice, más de la
mitad de los sistemas de vigilancia especial tiene plataformas en línea y
en tiempo real, y concluye: "El país puede estar tranquilo en términos
de vigilancia y diagnóstico epidemiológico".
UNAM
No hay comentarios:
Publicar un comentario